1. 研究目的与意义
1.提高中药房药学服务质量，避免中药处方调配的差错。 2.保证用药安全，减少其引起的医疗纠纷，对病人的安全负责。 3.实行品管圈活动、二次复核以减少小包装饮片调配内差，提高病人的满意度，加强病人及医生的沟通，提高药房库存准确率，降低处方不合格率。 |
2. 文献综述
附件：文献综述
关于中药小包装饮片内差原因及分析
陈敏芝1，2
4. 南京中医药大学翰林学院，江苏 泰州 225300；2.江阴市人民医院，江苏 江阴 214400）
摘要：目的：讨论调配中药饮片处方的过程中存在的内差原因、分析以及相应的解决方法。方法：将品管圈活动应用于减少小包装中药饮片调配内差中，通过实例分析造成中药房调剂差错的原因，制订并实施相应对策。结果：开展品管圈活动后，调剂内差件数由平均每周７１.２５件降至每周３７．５件，下降幅度为４７．３７％ ；二次复核是有效避免中药处方调配差错的关键。结论：在中药房开展品管圈活动及二次复核可有效降低小包装中药饮片调剂差错发生率，提升中药房服务质量，值得推广应用。
关键词：中药小包装饮片；中药房；品管圈；处方调配；内差原因及分析；解决方法；
0 引言
药房是医院面向社会服务的一个重要窗口，就一个患者来说，到药房取药是到医院就诊的最后一步，其服务质量的优劣，直接影响到医院的形象和声誉，同时中药调剂质量的好坏又直接影响中医临床用药的效果。中药房是负责中药饮片的管理调配的场所，而中药调剂是一项具有很强的专业性、技术性的工作。调剂与处方一样，具有法律上的责任，同时它的工作又牵涉到中医中药各个方面，因此必须把好中药调剂关，确保质量与用药安全，有效地为防病治病服务，通常它有审方、划价、调配、复核、发药五个部分，由于我院每日调配的处方量比较大，而且它又是一项专业性、技术性很强的工作，差错事故时有发生，如何减少和避免中药调剂差错事故的发生，保证患者用药安全、有效，是每位中药师需要思考和关注的问题。国家卫生部于2007年发布了《处方管理办法》，对临床合理用药提出严格要求，办法指出中药人员要做好确认处方合法性和规范性、审核处方合理性、落实四查十对，做好发药交代与指导等工作，以保证用药的安全合理。处方点评制度的实施能提高了处方合格率，遏制不合理用药，保证临床用药的安全性及规范性。小包装中药饮片因其质量可控、剂量准确、易于核对、损耗较小等优点已被诸多患者认可。根据国家有关规定，江阴市人民医院作为三级中医医院已全面使用小包装中药饮片。小包装中药饮片的实施改善了药房调剂环境，保证了药品质量，提高了中药疗效，但同时也显露出一些问题。因我院使用小包装饮片的时间不长，缺乏管理经验，自使用小包装饮片后调剂差错时有发生，由此引起的投诉较以往同期有明显的上升趋势。
本文分析我院门诊中药房中药小包装饮片调配处方过程中存在的常见差错以及相应的解决方法，以期提高门诊中药房饮片调配质量，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院中药房2016年 12 月 2017年2 月期间出现的小包装中药饮片调剂内差事件的登记资料。对处方开具不合理合理的情况，要进行教育、培训和批评，严重时要限制医师处方权，控制不合理处方，提
高处方质量。加强医师处方书写的监督管理，加强考评与处罚的力度，提高处方书写质量。
1.2 方法
1.2.1统计、分析、总结对照期中药小包装饮片调剂差错原因（本次调研统计中药小包装饮片调剂差错，指的是经中药调剂人员自查未发现，由核对人员核对发现、登记的差错，中药小包装饮片调剂差错主要包括装袋差错、剂数差错、品种漏配、品种错配、剂量差错），在观察期针对中药小包装饮片调剂差错原因，制定实施相应措施。
1.2.2成立品管圈，设定主题 本着自愿的原则，中药房11名药剂人员中有6人参加品管圈，全体圈员选定圈名为灵芝圈，推选一名年轻药师为圈长，并邀请药剂科主任作为辅导员。针对我院中药房现状，灵芝圈的圈员们结合实际工作中所存在的问题，经过头脑风暴分析筛选出6个主题，以评价法选定主题，分数最高者为本期品管圈的活动主题，最后选定以降低小包装中药饮片调剂内差件数为活动主题。
1.3 统计学方法
采用统计学软件包SPSS17.0 进行数据处理，计数资料采用X^2检验。P为差异具有统计学意义。
在存在调配差错的91份中药饮片处方中，剂量差错为6例，错配为20份，多配为12份，漏配为40份，发药差错为8份，其他为5份。全部差错类型中，发生漏配次数最多，其差错率为43.96％ ，同其他差错出现率进行比较，差异有统计学意义（P）。详见表１
4. 结果与分析
结果如表1所示:
差错类型 | 差错份数（ ｎ ） | 差错率（ ％ ） |
漏配 错配 多配 发药差错 剂量差错 其他 合计 | 40 20 12 8 6 5 91 | 43.96 21.98 13.19 8.79 6.59 5.49 100 |
2.1.1全体圈员集思广益，运用特性要因图法，针对品种差错和数量差错两个主要原因，从药师、其他人
员、环境等方面进行分析，得出处方调配内差的主要原因为： ① 多配或少配；② 惯性思维；③ 颜色相近、规格相近、性状相似的小包装中药饮片摆放不合理； ④ 包装外观相似。
2.1.2 对策拟定与实施 针对上述原因，全体圈员通过头脑风暴讨论，拟定多种对策，并最终制定出针对性实施方案。针对多配与少配现象，可在取药车上焊接固定框，根据贴数先点总数再分药；针对惯性思维现象，应要求药师严格查对处方，配方时先看库位码再对药名；针对饮片摆放不合理现象，应首先将经常出错的中药饮片摆放至合理区域，然后再降颜色相近、规格相近、性状相似的中药饮片分开摆放；针对包装外观相似现象，应积极与饮片厂家联系加强色标的标准化管理。
3调配差错原因分析
3.1.处方前记不全
由于某些医师处方书写规范性差，处方前记如科别、患者姓名、年龄、性别、婚否、临床诊断等填写不全，有些项目如年龄，临床诊断不填写，中药师对医师用药的合理性不能作出正确判断。
3.2医师书写字迹潦草，中药调剂人员凭模糊印象配药而发生差错。如天麻写成升麻，山茱萸写成吴茱萸等。
3.3用法不正确或不清楚，外用中药没有标识而误用为内服，或需特殊处理的中药，如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、冲服的中药，医师在处方中未加脚注，导致差错产生。
3.4 调剂人员责任心不强、审核把关不严导致差错产生
3.5 有些中药调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中，边操作边讲话，没有按顺序调配处方，存在剂量欠缺和分剂量不准现象。有时还会因非一人调配同一处方而造成少付或多付药味的情况，导致差错产生。
3.6 审方制度不规范
中药师在调配前没有审核处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；是否超量用药；是否潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌及其他用药不适宜情况等，对错误处方不能及时发现与纠正而导致差错产生。
3.7 处方调剂未按操作规程完成
中药调剂是一项专业性、技术性很强的工作，但医院中药调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药→核对发药往往由一个人完成，个人的行为过程由于惯性思维误区就很难发现自己在某个环节上的差错，这导致有重配、漏配、错配的可能。还在需捣碎的和特殊处理的中药，如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、冲服的中药没有按处方要求处理而导致差错产生。
3.8 某些中药调剂人员基础理论不扎实，对处方应付模糊，没有彻底弄清中药品种规格、炮制加工、药效成分、毒副作用等，如处方中写牛膝应配怀牛膝而配了川牛膝，这也造成了差错的产生。
3.9 中药饮片及中成药未按规定摆放
3.10 炮制后的饮片往往外表形态，颜色相似，不易区分，如未按规定摆放及认真鉴别和区分，会造成差错的产生，将当归错发成独活，粉葛错发成天花粉等。
3.11 中成药外包装相似，中药人员发药时不注意，稍一疏忽容易错发。如把天王补心丹错发成补心益气丹。
4防止调配差错的对策
4.1 严格按照中药处方调剂操作规范执行,加强医德医风教育,牢固树立全心全意为人民服务的思想,爱岗敬业,并将差错与绩效金分配、年终考核、晋升晋级挂钩,这是杜绝差错事故的有效措施,也能极大的调动 工作人员的积极性。
4.2加强中药剂人员的业务学习和继续教育,不断更新知识,只有专业技术水平提高了,才能提供优质的药 品和药学服务。
4.3审方核对
4.3.1收方后必须认真审查处方各项内容, 对处方的前记、正方和医师签名、十八反、十九畏等逐项加以审核。如患者姓名、性别、年龄、药品名称,药品剂量、剂数、用法、脚注以及计价交费等是否正确,经审查无误后方可调配。
4.3.2如有药名、剂量等字迹模糊不清者要经处方医师确认签字后,方可调配。
4.3.3调配时要注意有无配伍禁忌,若有不合理用药时应及时与处方医生联系,及时修正,方可调配。
4.3.4有序调配,防止杂乱无章,间隔摆放,不可混成一堆; 一方多剂时应按等量递减、逐剂复戮的原则分剂量。
4.3.5需先煎、后下、佯化、冲服、包煎等需特殊处理的药物,必须分剂量后单包并注明用法、服法。
4.4二次复核
4.4.1调配完毕的药品必须经复核人员按处方中药品出现的先后顺序逐一核对,并核查药品的外观质量,确 认批号和有效期,特别是药名相似和外包装相似的药品应特别注意。
4.4.2复核无误后在处方上签字,包装药品、包装时注意外用药要有外用标识,先煎、后下等特殊处理的药要放在每一包药的上面,以便发药人员提醒患者注意。二次复核是调剂工作的把关环节,除对所调配药品按 处方逐项核对外,对处方的内容也要逐项复核。
4.4.3重要的发药交代
发药是调剂工作的最后一个环节,配剂经二次复核无误后,发药人必须认真核对患者姓名、年龄、性别等处方上标记是否相符,如由他人代取则应询问清楚后方可发药。向患者交代用法、用量、煎煮方法、用药禁忌、注意事项及贮存方法。必要时写在药品外包装上, 对服用药较多者应告知服药顺序,为患者提供科学、客观的用药服用。
5小结
小包装中药饮片使用后差错事故的增加与工作责任心不强关系甚密，使用小包装饮片后，患者可以根据包装标识对照配药单自行核对药品的品种、剂量、剂数等，这样漏配、多配、错配等问题将被发现。小包装中药饮片目前已被使用，但其存在的弊端也愈加显见，包材采用塑料薄膜产生的质量问题以及给煎煮工作增加的工作量、环境影响等问题尤为突出。无纺布具有防潮、透气、无毒无刺激性等特点，更适合作为品的包材，可解决中药储存过程中的养护问题。另外，也可考虑采用塑料薄膜真空或充氮包装，达到干燥防潮的目的。
总之，小包装中药饮片的使用对我国中医事业的发展利大于弊，有关部门应规范其生产、包装、储存等环节，设法解决影响使用的不利因素，这样才能促进小包装中药饮片的快速发展。
6致谢
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3. 设计方案和技术路线
1.调查并构思主题。
2.调查面关于中药小包装饮片内差原因及分析。
3.总结收集的资料并分析。
4. 工作计划
第一阶段（2022.12~2022.01） 搜集学习资料，选题
第二阶段（2022.02） 确定课题，查找学习相关文献资料
第三阶段（2022.03~2022.04） 完成开题报告，依照研究方案和技术路线开展工作
5. 难点与创新点
1.运用统计学方法，统计处方调配差错。
2.采用小包装饮片，便于贮藏、调配等。
3.实行品管圈活动、二次复核，减少小包装饮片内差。
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